Семейные врачи борются за здоровых пациентов

Иллюстративное фото.
CC0 Creative Commons

«Я знаю семейного врача, который на BMW для своего ребенка истратил 50 тысяч, знаю другого, который заплатил за внедорожник 70 000, и если в то же время находятся пациенты, не получающие помощи, то трудно назвать это правильным», — считает семейный врач Мадис Вескимяги. С одной стороны, семейным врачам из Больничной кассы выплачиваются большие суммы, а с другой, попавшие в беду пациенты зачастую не получают помощи. Вот почему социальная комиссия Рийгикогу взвешивает необходимость изменения системы семейных врачей.

Виркко Лепассалу

Нынешним летом-осенью трое семейных врачей из Мустамяэ и пятеро – из Нымме перешли туда, где, на них взгляд, условия труда лучше: в Юлемисте, пишет Pealinn. Возникший в Таллинском муниципальном центре семейных врачей пробел поставил тысячи людей перед выбором: попробовать найти себе нового семейного врача близ дома; надеяться, что центр семейных врачей найдет и для Мустамяэ, и для Нымме новых врачей взамен сменивших место работы или же начать курсировать между домом и Ласнамяэ?

При этом вновь проявилось противостояние двух лагерей. Одну сторону представляет, в частности, Общество семейных врачей Эстонии, по мнению которого действующая сейчас и основанная на бизнесе модель системы семейных врачей эффективна. Эта сторона считает, что создание самоуправлением своего центра семейных врачей, не основанного на получении прибыли, как это сделал Таллинн, портит рынок. А потому уход врачей из этого центра – неизбежность.

А вот по мнению критиков, система требует реформирования. Если не коренным образом, то хотя бы частично, причем именно на бюджетной основе. Иными словами, надо прекратить одаривать семейных врачей деньгами Больничной кассы. Государство должно через Больничную кассу платить врачам зарплату, а самоуправление – создавать им условия для работы. Тем более что молодые врачи не хотят, отправляясь работать в сельскую местность, взваливать на себя риск открытия собственной конторы, не зная, что сулит будущее.

Чувство справедливости критиков задевают хотя бы 20–50-тысячные (в евро) годовые дивиденды, которые могут себе позволить за счет выплачиваемых за пациентов Больничной кассой денег семейные врачи в наиболее зажиточных регионах.

В финансовых СМИ время от времени проскальзывают таблицы дивидендов, вершины которых воспаряют к 60 тысячам евро. Они как бы служат выражением признания много зарабатывающим семейным врачам. В то же время белыми воронами-неудачниками предстают те, кто не за дивидендами гонится, а лечат и вкладывают в аппаратуру. Источник этих дивидендов – Больничная касса, которой сопутствует нескончаемая жалобная песня о недофинансировании. С другой стороны, можно задаться вопросом, почему семейный врач должен принадлежать пациентам только четыре часа в течение рабочего дня? А остальное его время предусмотрено на хозяйственную деятельность и прочее делопроизводство.

Сейчас врачи действительно тратят на это непропорционально много времени, считает руководитель Таллинского муниципального центра семейных врачей Моника Хауканымм. «Для исправления ситуации надо упростить инфосистемы, сделать их более удобными для пользователей, чтобы большая часть данных была пригодна для перекрестного использования, тогда будет больше времени оставаться на пациентов», – отметила она.

Сказка о настоящем семейном враче

«Косметическими мерами ситуацию не изменишь – об этом уже тысячу раз говорилось, – утверждает Керсти Сепанди, представляющая интересы пациентов в качестве председателя Мустамяэского совета пожилых людей. – Я понимаю, что в сельскую местность зачастую трудно найти семейного врача, но теперь это стало проблемой уже и в Таллинне».

Сепанди повезло. Уже многие десятилетия у нее один и тот же семейный врач, или районный врач, как его называли в советское время. Но такое счастье, как ей – что семейный врач вроде члена семьи – выпадает немногим. А ведь именно это рекламировалось при создании нынешней системы в 1997–1998 годах. «И нет такого, что один врач лечит в семье и детей, и стариков», – подчеркнула Сепанди. Образ врача, который одинаково хорошо знает проблемы развития двухлетнего ребенка и количество диоптрий очков, необходимых бабушке, – это из области сказок.

И действительно, случаи, произошедшие в Мустамяэ и Нымме, – яркие примеры того, что сегодня семейный врач, может быть, занимается тобой, а завтра – кем-то другим. Умоляющие о помощи взоры тех пациентов, врачи которых нашли себе более выгодную работу в Юлемисте, обращены теперь к Таллиннскому муниципальному центру семейных врачей, потому что пациенты хотели бы по-прежнему пользоваться его услугами. Хауканымм утверждает, что пациенты должны бы переходить вместе со своим семейным врачом, но если они не в состоянии ездить в Юлемисте, то их, конечно, не бросят.

«Найти нового семейного врача зачастую не так-то просто, – признает Хауканымм. – Могу заверить, что у нас растут списки пациентов всех семейных врачей, а пациентов все прибавляется. Кроме того, в других мустамяэских центрах работают семейные врачи, тоже готовые увеличивать число пациентов».

«Ситуация сложная, потому что семейных врачей не хватает, – отмечает, в свою очередь, старейшина Мустамяэ Лаури Лаатс. – Социальная комиссия Рийгикогу хочет сейчас изменить законодательство, потому что закон пока гласит, что пациент закреплен за врачом». Лаатс направил этой комиссии меморандум. Он говорит, что кризис, вызванный перемещением восьми семейных врачей из Мустамяэ и Нымме, не так-то легко разрешить. Конечно, теоретически пациенты из Мустамяэ могут отказаться от переехавшего в Юлемисте врача. Но только теоретически: «Другие врачи просто скажут: извините, но у нас в списке нет мест. Это касается в Мустамяэ трех-четырех тысяч человек, большинство из которых – люди пожилые. Я недавно встречался с двумя госпожами, для которых главная проблема – это то, что они еле передвигаются. И теперь они еще должны ехать в такую даль (Юлемисте – прим.ред.)».

Лаатс не сторонник полного реформирования системы семейных врачей, когда они из предпринимателей станут исключительно наемными работниками. Но он считает необходимым пересмотреть размеры списков: «Сейчас минимум – 1200 пациентов, его надо поднять до 1600. Это наиболее быстрый способ разрешения ситуации. Надо также было бы обсудить, правильно ли, что списки закреплены за семейным врачом. Может, следовало бы их закрепить за самоуправлениями, и конкурсы на замещение поста семейного врача проводить по самоуправлениям? И еще надо что-то предпринять, чтобы молодые врачи сразу после университета не ударялись в бега – возложить на них обязанность 3–5 лет отработать в Эстонии. Ведь на их обучение затрачены деньги наших налогоплательщиков».

Отдельный вопрос, нужен ли сейчас в Таллинне муниципальный центр семейных врачей, ведь тогда, в 2011 году, был экономический спад и город стремился помочь как пациентам, так и врачам, размышляет Лаатс.

Таким образом, система семейных врачей нуждается в изменениях – большего или меньшего масштаба. Но ясно, что удовольствия она сейчас не доставляет никому. Член правления Общества семейных врачей Ээро Мерилинд, как и правление в целом, относится к числу тех, кто считает, что самоуправление, вмешиваясь в организацию работы семейных врачей, только усугубляет ситуацию.

«Центр получал деньги из городского бюджета и из Больничной кассы, но это было предпринято со слишком уж большим размахом, – упрекает он запущенный в 2011 году Таллинский муниципальный центр семейных врачей. – Желание было, чтобы в каждом районе были семейные врачи, а когда от Таллинна поступили дополнительные средства, то должны были появиться дополнительные услуги горожанам: продленное время приема по вечерам, визиты на дом, дежурный центр в каждом районе, открытый в выходные дни и по праздникам. Ничего этого предложено не было».

Поэтому, по мнению Мерилинда, отбытие врачей из Таллинского муниципального центра в Юлемисте, на «вольные хлеба», было неизбежно. Одновременно он утверждает, что никакого пробела переход мустамяэских и ныммеских врачей в Юлемисте не создает.

«Если сравнивать Таллинн с другими регионами Эстонии, то в условиях бесплатного общественного транспорта люди могут добраться из Мустамяэ в Ласнамяэ за 27 минут, в то время как в сельских регионах на поездку к врачу и обратно может уйти целый рабочий день», – считает он. По его словам, сейчас в Мустамяэ восемь списков, насчитывающих меньше 1600 человек, в которые можно зарегистрироваться – максимум составляет 2000 человек в списке. Так что в Мустамяэ сейчас есть в списках места для 3200–3500 человек.

Однако Мерилинду очень весомо оппонирует на утверждение, будто можно так просто записаться к какому-нибудь другому семейному врачу, если тебя не устраивает местонахождение прежнего, опытный семейный врач из Тыстамаа – один из самых громких критиков нынешней системы семейных врачей Мадис Вескимяги. Он утверждает, что разговор о свободных местах в списках – не более чем красивая теория.

«Тут в игру вступают, среди прочего, нюансы, не имеющие ничего общего с этикой, – утверждает он. – Семейные врачи борются за обретение максимально здоровых пациентов». Они не заинтересованы в списках длиннее среднего.

Вескимяги как врач, одновременно работающий в отделе экстренной медицины (EMO), утверждает также, что в 60–70% случаев обращения в EMO меры на самом деле должен был бы принимать семейный врач. Но пациента ни в чем упрекнуть нельзя, поскольку у него по каким-то причинам нет контакта со своим врачом: «Жизнь врача гораздо удобнее и проще, когда в списке всего 1500 пациентов. Я не устану отмечать недостатки системы: кто для кого – врач для пациента или пациент для врача? Если перед семейным врачом стоит выбор, взять ли для офиса помещения с красивым видом на пятом этаже, то нередко вообще не принимается во внимание, что некоторым пациентам было бы легче добираться до кабинета на втором этаже. Лично я не меняю автомобили, как перчатки, а покупаю медицинскую аппаратуру. В то же время я знаю семейного врача, который на BMW для своего ребенка истратил 50 000, знаю другого, который заплатил за внедорожник 70 000, и если в то же время находятся пациенты, не получающие помощи, то трудно назвать это правильным»,

Выражение «коммерческая медицина» Вескимяги повторяет очень часто. Так же, как «основанность на бюджете», в чем он видит решение. Он утверждает, что за те 150 000 евро «подушных», которые семейный врач получает при средней нагрузке в год от Больничной кассы, можно было бы запустить гораздо более эффективную систему медицинской помощи первого уровня. Государство обеспечивало бы аппаратурой и прочим необходимым для работы, а врач получал бы только зарплату. Причем размер ее зависел бы от того, в какой степени врач способен сам проводить простейшие процедуры и какими специальными навыками он обладает.

У семейных врачей слишком много денег?

«Семейный врач обычно принимает пациентов четыре часа в день, потому что за большее Больничная касса не платит, – рассказывает Вескимяги. – Вот смотрите, сейчас половина пятого вечера, и я должен был бы прекратить прием пациентов на сегодня. Но мне как-то странно уходить домой среди белого дня».

Четыре часа – это время «минимально активного» приема, предусмотренное нынешней системой официально. Вот и обслуживает Вескимяги – поскольку семейных врачей не хватает, а один еще и ушел недавно на пенсию – вместе с четырьмя медсестрами в сельской местности 3000 пациентов. Он не жалуется на чрезмерную нагрузку. Если реорганизовать систему семейных врачей, выдавить на второй план коммерческую сторону их деятельности и погоню за дивидендами, то, по его оценке, в Таллинне разом открылись бы свободные места в списках примерно для 70 000 пациентов. Вескимяги утверждает, что разговоры, будто в Эстонии не хватает денег на здравоохранение первой ступени, – это совершенная чушь.

Вторит ему и опытнейший врач и чиновник от медицины Пеэтер Мардна, который известен как принципиальный противник коммерческого подхода к здравоохранению.

Среди прочего Мардна утверждает, что «в связи со старением семейных врачей, через 5–10 лет нас ожидает крах. Нынешняя система молодых семейных врачей с предпринимательской жилкой не удерживает, а старые уходят на пенсию. Как известно, семейные врачи могут, помимо Эстонии, работать еще где угодно, потому что они – предприниматели. Обычно местом работы становится Финляндия. А если семейный врач работает в Финляндии, то каким образом в то же время обеспечивается первый уровень медицинской помощи в Эстонии? Местное самоуправление должно было бы обеспечивать врачам место и условия работы, а Больничная касса – зарплату». И, как считает Мардна, самоуправление должно взять на себя и ответственность перед пациентом, чтобы люди не оставались без помощи в случае провала конкурса на замещение места семейного врача.

Но член правления Общества семейных врачей Ээро Мерилинд остается при своем мнении: из семейного врача нельзя делать наемного работника. «Таллинн должен задуматься, что он сделал неправильно, почему семейные врачи не захотели оставаться наемными работниками, а создали свое предприятие, – говорит он о муниципальном центре семейных врачей и перешедших в Юлемисте кадрах. – Лично мне кажется, что по этому пути больше идти не стоит и нет смысла создавать новые финансируемые городом места для семейных врачей в муниципальном врачебном центре».

В свою очередь, заведующая этим центром Моника Хауканымм отмечает, что нельзя с ходу отказываться ни от одного предложения – надо обсудить все его плюсы и минусы. «Но возврат к старой системе – наверняка не выход», – говорит она, имея в виду существовавшую до 1998 года систему, когда вместо семейных врачей работали наемные участковые врачи.

Семейные врачи – с 1998 года

В 2001 году парламент по инициативе тогдашнего министра социальных дел Эйки Нестора принял Закон об организации услуг здравоохранения, согласно которому, участковые врачи окончательно заменялись семейными. Одновременно больницы, которые раньше были государственными учреждениями или учреждениями местного самоуправления, были преобразованы в частно-правовые коммерческие товарищества. За основу была взята шведская модель. Но при создании основанной на коммерции медицины никто не мог предугадать переезда наших врачей за рубеж.

Тынис Мёльдер: семейный врач и список вместе передвигаться не должны

«В будущем надо открепить друг от друга семейного врача и список пациентов и связать друг с другом коммерческое товарищество и список. Чтобы семейный врач не мог покидать предприятие вместе со списком», – констатирует председатель социальной комиссии Рийгикогу Тынис Мёльдер.

Он считает, что, помимо сельской местности, в Эстонии в связи с темой семейных врачей начинают вызывать тревогу и особенности Таллинна, где одновременно существуют как огромные списки, так и крохотные, но из наиболее малочисленных регионов семейные врачи стремятся вообще уйти. В то же время в Тарту и Таллинне все-таки можно найти семейного врача, а на селе ситуация гораздо сложнее. Особенно бросается в глаза отсутствие интереса к этой работе именно у молодых врачей, поэтому работающих вне Таллинна и Тарту семейных врачей следовало бы как-то заинтересовывать материально.

«И нет смысла откладывать поиск решения на отдаленное будущее. Если система сама установиться не может, то государству и самоуправлениям надо дать для этого толчок», – заключает Мёльдер.

В Эстонии сейчас работают 743 семейных врача и существуют 786 списков пациентов семейных врачей, т. е. многие врачи должны из-за нехватки коллег работать с несколькими списками. При этом в 79 списках менее 1200 пациентов – а это минимально допустимая цифра.